V Национального конгресса:

 Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология.

 1-3 декабря 2016 года.

 "Radisson Royal Hotel, Moscow

 Тема: "Возможности видеоСИАскопии в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи."
 Тема: " Актинический кератоз в практике врача дерматолога, косметолога."
 Тема: "Стратегия лечения келоидных рубцов ушной раковины."

Новости

Место спектрофотометрического интрадермального анализа и эпилюминисцентной микроскопии в диагностике асимметричного с неровными границами и неравномерной окраской пигментного образования кожи у 56-летней женщины

Для загрузки полного текста статьи (PDF) пройдите по этой ссылке

Журнал «ДЕРМАТОЛОГИЯ» 2 2009 год

 

Т.С.Белышева1, Я.В.Вишневская2, А.А.Колобяков3, Т.К.Харатишвили2

1ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
2ГУ РОНЦ им. И.М. Блохина РАМН
3Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ (ФГУП)


Анамнез

Пациентка N., 56 лет, считает себя больной с осени 2009 г., когда впервые отметила рост существующего с рождения пигментного образования кожи в области правой голени. Со слов больной, изначальный размер пигментного пятна до осени 2009 г. составлял около 0,7 см в диаметре. Данное образование не травмировалось. Пациентка обратилась к дерматологу с жалобами на увеличение размеров пигментного образования (до 1,6 см в наибольшем измерении), которое приобрело неправильные очертания, и изменило окраску (появилось несколько оттенков в пределах образования от светло-коричневого до черного), также возник зуд. Пациентка была направлена в РОНЦ им.И.М.Блохина РАМН.

Дерматологический статус

дерматологический статус

Фототип кожи II по классификации Фицпатрика (Fitzpatrick). На коже правой голени определяется асимметричное пигментное новообразование до 1,6 см в наибольшем измерении, имеющее неровные четкие контуры. При пальпации образования определяется зона уплотнения. Кожный рисунок несколько сглажен. На поверхности отмечается мелкопластинчатое шелушение. Образование неравномерно пигментировано: окраска от светло-коричневого до черного цвета (рис. 1, a). Подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

 

Результаты клинико-диагностического обследования

Для уточнения диагноза на дооперационном этапе использованы наиболее известные скрининговые системы - правило ABCD, предложенное R.Friedman в 1985 г., тестовая система Glasgow по 7 симптомам [1].

Проведены 1) спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопия), 2) эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия).

Система ABCD отражает наличие следующих симптомов пигментного новообразования: А (Assymetry) – асимметрия образования, B (Boundary) – неровные границы, С (Colour) – полихромность, D (Dimention) – горизонтальный размер в наибольшем измерении (более 6 мм). Тестовая система Glasgow по 7 симптомам для пигментных образований: 1 – изменение размеров, 2 – изменение контуров, 3 – изменение цвета, 4 – воспаление, 5 – мокнущая или кровоточащая поверхность, 6 – появление ощущений в области образования, 7 – размер наибольшего диаметра (более 7 мм).

Сиаскопическое исследование проводилось на диагностическом сканере SIAscope V (СИАскоп V) в комплекте MoleView (МоулВью) (Великобритания). Дерматоскопическое – на аппаратуре: дерматоскоп HAINE (Германия) DELTA 20, цифровой зеркальный фотоаппарат Canon EOS и фотоадаптер HAINE DELTA 20/Canon.

У пациентки N имеется полное совпадение симптомов с дифференциально-диагностической системой ABCD. Отмечается полное совпадение по трем основным и двум (отсутствие воспаления и изъязвления) из четырех добавочных симптомов по тестовой системе Glasgow.

ris2a

При спектрофотометрическом интрадермальном анализе выявлено: сиаскан 1 – атипичная пигментная сеть, бело-голубая «вуаль», атипичные сосуды, нерегулярные точки и глобулы, нерегулярные бесструктурные участки в пределах новообразования (рис. 1, б). Сиаскан 2 – неравномерная пигментация, асимметрично расположенный участок черного цвета (рис. 1, в). Сиаскан 3 – диффузно расположенные в пределах новообразования очаги зеленого, синего цветов. Асимметрично расположенный полихромный очаг. Цвет в очаге варьирует от зеленого по периферии до бирюзового, синего и центрально расположенного – лилового оттенков (рис. 1, г). Сиаскан 4 – асимметрично расположенный участок белого цвета, окруженный венчиком интенсивного розово-красного окрашивания по периферии (рис. 2, a). Сиаскан 5 – очаг неправильных очертаний более светлого оттенка (рис. 2,б). Режим программы «3D» – объемное изображение. «3D» 1 – асимметрично расположенный участок, выполненный «шпилями» темного цвета (рис. 2, в). «3D» 2 (изображение после ротации на 180 градусов) – в пределах образования зеленые «шпили» разного уровня. Часть из них, концентрируясь в отдельном локусе, с увеличением высоты приобретает бирюзовый, синий, лиловый оттенки (рис. 2, г). «3D» 3 – углубление белого цвета в пределах образования окружено валом насыщенного розово-красного оттенка (рис. 3, a). «3D» 4 – незначительно возвышающийся участок неправильных очертаний светлого цвета (рис. 3, б).

 

При эпилюминисцентной микроскопии применялось дерматоскопическое «правило 7 признаков» G.Argenziano (1998 г.), которое показало совпадение по всем трем большим и двум из четырех малых признаков (рис. 3, в, г). Большие признаки: атипичная пигментная сеть (2 балла), бело-голубая «вуаль» (2 балла), атипичные сосуды (2 балла). Малые признаки: нерегулярные точки/глобулы (1 балл), нерегулярные бесструктурные участки (1 балл). При суммации баллов, общий дерматоскопический индекс (ОДИ) составил 8.

Дополнительные исследования: при рентгенографии легких, УЗИ органов брюшной полости, паховых и подколенных лимфатических узлов патологических изменений не выявлено. Общий и биохимический анализы крови в пределах нормы.

По результатам проведенных исследований был установлен диагноз меланома кожи.

Гистологическое исследование

Макроскопическое описание

Лоскут кожи размерами 10?3 см с подкожной клетчаткой толщиной до 1 см. В центре лоскута на расстоянии 0,5 и 0,7 см от краев резекции определяется асимметричное пигментное образование с нечеткими контурами размером 1,5?1 см, толщиной до 1,5 мм, поверхность которого неравномерно окрашена в светло- и темно-коричневый цвет.

Микроскопическое описание

Эпителиоидноклеточная пигментсодержащая меланома с узловым (рис. 4, a) и поверхностно-распространяющимся (рис. 4, б) типами роста, низкой митотической активностью (рис. 4, в), без изъязвления на поверхности, без достоверных признаков сосудистой инвазии, со слабо выраженной перифокальной лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 4, г). Уровень инвазии по Кларку III, толщина по Бреслоу 1,7 мм.

Диагноз направившего учреждения: меланома кожи (МК) правой голени (?).

Диагноз при поступлении: МК правой голени Т1аN0M0, IА стадия.

Диагноз окончательный: МК правой голени рТ2аN0M0, IIВ стадия.

Дифференциальный диагноз: диспластический невус.

Проведено лечение: Иссечение опухоли. Рекомендовано динамическое наблюдение в поликлинике РОНЦ.

Обсуждение

МК – агрессивно протекающая опухоль, развивающаяся из меланоцитов и имеющая лимфогенный и гематогенный пути метастазирования. Характеризуется плохим прогнозом при позднем выявлении. В этой связи ранняя диагностика и своевременное хирургическое иссечение первичной меланомы кожи являются основными составляющими успешного лечения. Выделяют четыре основных типа МК с учетом клинико-гистологических характеристик: поверхностно распространяющуюся, акрально-лентигинозную, меланому типа злокачественного лентиго и узловую меланому [2]. Для первых трех характерно наличие двух фаз роста: радиальной и вертикальной. Нодулярная меланома представлена вертикальной фазой роста. Вероятность излечения МК, близкая к 100%, возможна только в том случае, если диагноз установлен, когда опухолевые клетки находятся в пределах эпидермиса над базальной мембраной. Это состояние соответствует меланоме in situ и является неинвазивной опухолью с I уровнем инвазии по Кларку. При наличии инвазии опухоли в сосочковый слой дермы и отсутствии изъязвления 10-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 87,9%. Это состояние соответствует TIаN0M0, IA стадия – меланома толщиной по Бреслоу до 1,0 мм с уровнем инвазии II или III и отсутствием изъязвления. При меланоме толщиной 1,01–2,0 мм по Бреслоу и отсутствии изъязвления 10-летняя выживаемость составляет 79,2% [3, 4]. С увеличением толщины и глубины инвазии опухоли, развитием ульцерации, метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов и появлением отдаленных метастазов прогноз жизни больного резко ухудшается. Поэтому ранняя диагностика МК позволяет улучшить прогноз заболевания.

Своевременному выявлению МК и других опухолей кожи существенно могут способствовать современные неинвазивные методы диагностики. Спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопия) – неинвазивный метод диагностики новообразований кожи. Точность данной диагностики, в том числе МК, по данным ряда авторов достигает 95% [5]. Сканирование образования 4 видами поляризованного света на глубину до 2 мм составляет 5 с. Диагностический сканер «СИАскоп», соединенный с компьютером, позволяет получить с помощью программного обеспечения пять сиасканов. Сиаскан 1 – цветное увеличенное изображение с характерными дерматоскопическими признаками. Сиаскан 2 – содержание и распределение меланина в эпидермисе. Более темный цвет обусловлен максимальной концентрацией пигмента. Этот сиаскан позволяет наглядно оценить асимметрию новообразования. Сиаскан 3 – изображение меланина в папиллярном слое дермы в пределах новообразования, где зеленые, синие, красные и черные области указывают на прогрессивно возрастающую концентрацию меланина. Сиаскан 4 – кровеносные сосуды новообразования. Более светлые области – зоны вытеснения сосудов опухолью, розово-красный венчик гиперемии по периферии – область большей концентрации гемоглобина, за счет периферической сосудистой реакции. Сиаскан 5 – коллагеновые волокна папиллярного слоя дермы. Более светлые участки – очаги увеличения плотности коллагеновых волокон в результате фиброза. Программа «3D» позволяет получить объемные изображения перечисленных выше структур, а также схематично отображает состояние дермо-эпидермального соединения, что позволяет проводить гистологические параллели. Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия) также относится к современным контактным неинвазивным методам диагностики. Этот метод, по данным ряда авторов, повышает эффективность диагностики МК на 10–30% [6]. Дерматоскопия – исследование новообразований кожи с увеличением до 10 раз с использованием эффекта эпилюминисценции при создании масляной среды между объектом исследования и дерматоскопом. Сложность распознавания и интерпретации дерматоскопических признаков требует от врача, проводящего исследование, специальной подготовки, умения применять различные дифференциально-диагностические алгоритмы (H.Pehamberger, 1987; W.Stolz, 1994; S.Menzies, 1996; G.Argenziano, 1998; H.Kittler, 2007) [6]. Существуют данные, согласно которым применение метода дерматоскопии специалистами, не прошедшими специализированное обучение, приводит к ухудшению диагностики [5].

Таким образом, данные анамнеза, клиническая картина и использование современного неинвазивного диагностического оборудования позволяют повысить выявляемость МК на ранней стадии.

Литература

2. Демидов Л.В., Алиев М.Д., Мартынова Е.В. и др. Прогностические факторы в оценке первичной меланомы кожи и их значение для выбора объема оперативного вмешательства. Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М.: 2004; с. 52–4.

6. Соколов Д.В., Булычева И.В., Демидов Л.В., Махсон А.Н. Дерматоскопия пигментных новообразований кожи. М., 2009.

1. Mackie RM, Cascinelli N, Kirkwood JM et al. Меланомная программа ВОЗ. Под ред. Л.В.Демидова, 2004.

5. Powell J, Moncrieff M, Hall P. A comparison between dermatoscopy and spectrophotometric intracutaneous analysis (SIAscopy) for the diagnosis of Melanoma. World Melanoma Conference, Venice, Feb-Mar 2001. Melanoma Res 2001; 11 (Suppl. 1): 96.

3. Виттекинд К., Грин Ф.Л., Хаттер Р.В.П. и др. Под ред Ш.Х.Ганцева. ТNМ Атлас: Иллюстрированное руководство по ТNМ классификации злокачественных опухолей. 5-е изд. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.

4. Adapted with permission from Balch et. al. Final version of the American joint committee on cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001; 19: 3635–48.

 

Закажите бесплатную консультацию